和蓮ポットカートリッジ定期便専用申込フォーム

一度にご登録できる個数は2個までとなります。
それ以上ご登録する場合は再度アクセスいただき、ご登録をお願いします。

口座登録をされていない方はこちらのフォームでお申込みすることはできません。

※6ケタの数字をご入力ください。会員IDは納品書に記載しております。

※ご登録名をご入力ください。

※日中連絡の取れるもの

※ご登録のメールアドレスと違う場合は、今回ご入力いただいたアドレスへ変更します

希望する希望しない

【注意】ご依頼いただいたタイミングが金融機関にデータを送った後の場合は、そのカートリッジをお受取り頂いた後に停止となります。

1個2個
※一度にご登録できる個数は2個までとなります
※3個目をご登録する場合は、再度アクセスいただき「1個」を選んでご登録をお願いします

★お引落確認後の発送になります
　・銀行　27日引落　（例：11月発送の場合10/27引落、11月6日以降発送）
　・ゆうちょ　6日引落　（例：11月発送の場合11/6引落、11月10日以降発送）
　※ゆうちょは6日引落が確認できなかった方のみ、自動で16日に引落が設定されます。

登録住所と別の住所の場合はご入力ください。

〒

登録住所と別の住所の場合はご入力ください。

〒

上記内容をご確認いただきチェックを入れてください。確認画面は出ません。

この度は定期便のご登録ありがとうございます。
お届けする際のカートリッジの箱もニューデザインになりますので、どうぞよろしくお願いいたします。